El óbito fetal representa un desafío global en el ámbito de la salud, afectando a aproximadamente cuatro millones de mujeres embarazadas anualmente. Su incidencia está estrechamente ligada a variables sociodemográficas, y las tasas más elevadas se observan en naciones en desarrollo, superando en algunos casos hasta veinte veces las cifras de los países europeos. El óbito fetal es la muerte del feto antes de su expulsión o extracción en el nacimiento y, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es independiente de la duración del embarazo. A pesar de ello, en general, se considera muerte fetal anteparto cuando ocurre después de la semana 20 de gestación.
La muerte fetal, por definición, implica la muerte del feto. En Estados Unidos, la muerte fetal se define como la muerte del feto antes o durante el nacimiento a las 20 semanas de gestación o más tarde. La Organización Mundial de la Salud define la muerte fetal como la muerte del feto después de las 28 semanas de gestación. Cada año se producen casi 2 millones de muertes fetales en todo el mundo. La muerte fetal previa aumenta el riesgo de muerte del feto en embarazos posteriores.
La experiencia de una muerte prenatal durante el embarazo o el parto es una tragedia que no se aborda de manera suficiente en las agendas, las políticas ni los programas financiados a nivel mundial. Tiene consecuencias psicológicas para las mujeres y sus familias, como la depresión materna, así como repercusiones económicas; además, puede considerarse un tema tabú y provocar estigmatización.
Causas del Óbito Fetal
Existen multitud de causas que pueden explicar la muerte del feto en el útero, aunque son difíciles de determinar. Los orígenes de la muerte fetal pueden ser maternos, fetales o relacionados con la placenta. En algunos casos, será posible prevenirlos con anterioridad y actuar a tiempo para impedir la muerte del bebé. Es muy importante que la mujer lleve un estilo de vida sano durante todo el embarazo.
Causas Fetales
Es posible que algunas alteraciones en el feto durante la gestación sean las responsables de la muerte del mismo:
- Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR): el feto no crece al ritmo adecuado y son más pequeños.
- Alteraciones genéticas y cromosómicas.
- Malformaciones congénitas.
- Alteraciones en el líquido amniótico: oligoamnios y polihidramnios.
- Embarazo múltiple: desequilibrio circulatorio en beneficio de un bebé y perjuicio del otro.
- Rotura prematura de membranas.
Causas Placentarias
Entre las causas relacionadas con la placenta, podemos nombrar las siguientes:
- Patología de cordón umbilical: circulares, nudos, torsiones y roturas.
- Desprendimiento de placenta.
- Placenta previa.
- Envejecimiento grave de la placenta.
- Vasa previa: los vasos sanguíneos fetales no están protegidos por el cordón, pueden rasgarse y provocar una hemorragia en el bebé.
Muchas de estas patologías de la placenta provocan hemorragias importantes, lo cual impide que el feto reciba suficiente oxígeno y nutrientes, lo que finalmente causa la muerte.
Otras Causas Maternas y Factores de Riesgo
La muerte fetal puede ser consecuencia de un problema en la mujer, la placenta o el feto. En algunos casos, la causa de la muerte fetal es desconocida. El feto puede morir cuando la mujer sufre ciertas enfermedades, tales como:
- Preeclampsia (un tipo de hipertensión arterial que se desarrolla durante el embarazo) o eclampsia.
- Lesiones.
- Trastornos de la coagulación de la sangre, como el síndrome antifosfolipídico.
- Diabetes mal controlada.
- Un trastorno tiroideo mal controlado.
- Obesidad grave (índice de masa corporal [IMC] igual o superior a 40).
- Consumo de sustancias como cocaína, alcohol o tabaco.
Los problemas relacionados con la placenta también pueden causar la muerte del feto. Estos problemas pueden incluir los siguientes:
- Desprendimiento de placenta (cuando la placenta se desprende de la pared del útero demasiado pronto).
- Entrada de la sangre del feto en el torrente sanguíneo de la madre.
- Un cordón umbilical prolapsado (cuando el cordón sale por la vagina antes que el bebé).
- Problemas en el cordón umbilical (como un prolapso del cordón umbilical o un nudo).
- Vasa previa (cuando las membranas que contienen vasos sanguíneos que conectan el cordón umbilical con la placenta atraviesan la abertura del cuello uterino o están cerca de esta).
- Trastornos que reducen el flujo de sangre (y en consecuencia de oxígeno y nutrientes) hacia el feto.
- Infección de las membranas que rodean al feto (infección intraamniótica).
Algunas veces el feto muere cuando tiene un problema, como:
- Una anomalía cromosómica o genética.
- Anemia (muy pocos glóbulos rojos).
- Un defecto de nacimiento.
- Un embarazo con más de un bebé (partos múltiples).
- Una infección.
Factores de riesgo adicionales incluyen:
- Historia de óbitos previos.
- Nivel socioeconómico bajo.
- Educación deficiente.
- Edad materna avanzada.
- Multiparidad.
- Isoinmunización Rh.
- Consumo de tabaco, alcohol, drogas.
- Control prenatal deficiente.
- Infecciones.
- Diabetes Mellitus.
- Hipertensión arterial.
Diagnóstico de la Muerte Fetal
Detectar la muerte fetal no es sencillo. No obstante, es importante que la madre esté atenta a cualquier tipo de señal que indique que algo no va bien en el embarazo. Los posibles síntomas de tener un bebé muerto en el útero son los siguientes:
- Ausencia de movimientos del feto.
- Pérdidas de líquido amniótico de color marrón.
- El útero no crece.
- Desaparición de la elasticidad y firmeza de las partes fetales a la palpación.
- Dolor abdominal intenso.
- Sangrado vaginal.
En caso de experimentar estos síntomas, es muy importante acudir al ginecólogo cuanto antes y comprobar si el feto sigue con vida. A través de una ecografía abdominal, el ginecólogo confirmará si hay latido cardiaco.
Evaluación Médica y Pruebas Diagnósticas
Se suelen indicar pruebas para evaluar el feto. Estas pruebas son las siguientes:
- Una cardiotocografía en reposo: se monitoriza la frecuencia cardíaca del feto mientras permanece inmóvil y mientras se mueve. Para esta prueba, los médicos usan un dispositivo conectado al abdomen de la mujer.
- Perfil biofísico: se emplea una ecografía para obtener imágenes del feto en tiempo real y se observa el feto. Esta prueba permite a los médicos evaluar la cantidad de líquido amniótico y controlar los períodos de respiración rítmica, movimiento y tono muscular del feto.
Para intentar identificar la causa de la muerte fetal, los médicos realizan análisis genéticos y sanguíneos (como pruebas de detección de infecciones, diabetes, trastornos de la glándula tiroidea y síndrome antifosfolipídico). Los médicos también recomiendan examinar el feto para buscar posibles causas como infecciones y anomalías cromosómicas, y también se estudian la placenta y el útero. A menudo, la causa no puede determinarse.
Diagnóstico Radiológico:
- Gas dentro del feto (entre 6 horas - 10 días).
- Signo del halo (líquido entre cráneo y cuero cabelludo).
- Signo de Spalding (superposición de suturas craneales).
- Signo de Lumghan (angulación anormal de columna vertebral).
Diagnóstico Ecográfico:
- Brinda precisión.
- Permite confirmar vitalidad o muerte fetal.
- Determinación de bienestar fetal (PBE).
- Detectar fetos con riesgo de morir.
- Corregir patología y extraerlos lo más rápido posible.
Manejo y Tratamiento de la Muerte Fetal
Si el feto muerto no es expulsado, se puede administrar a la mujer una prostaglandina (un fármaco similar a las hormonas que estimula las contracciones del útero), como el misoprostol, para provocar la apertura (dilatación) del cuello uterino. A continuación y según en qué etapa se encuentre el embarazo, se suele administrar a la mujer oxitocina, un fármaco que estimula el parto.
Si el embarazo es inferior a 24 semanas o el feto es relativamente pequeño, puede realizarse una dilatación y evacuación (D y E) para extraer el feto muerto. Antes de dicho procedimiento, los médicos pueden usar sustancias naturales que absorben los líquidos (tales como tallos de algas marinas) o un medicamento (como misoprostol) para ayudar a abrir el cuello del útero.
Si algún tejido del feto o de la placenta permanece en el útero, se debe hacer un legrado por aspiración para retirarlo. Se utiliza un espéculo para ensanchar las paredes de la vagina y se dilata el cuello uterino. Luego se inserta un tubo flexible en el útero para extraer el feto y la placenta. El tubo está conectado a una jeringa manual o a una máquina de succión eléctrica, que aspira el tejido restante.
Opciones de Manejo
- Expulsión espontánea (2-3 semanas: 75-90%).
- Conducta expectante hasta por 4 semanas.
- Evacuación uterina por la vía más adecuada:
- Uso de Oxitocina (EV).
- Inyección intraamniótica sol. hipertónica.
- Uso de prostaglandinas (oral, vaginal, inyectable).
- Uso de Antiprogestinas (mifepristone).
- Histerotomía.
Evacuación Uterina con Oxitocina
Infusión endovenosa Dextrosa 5% AD, ClNa 9xmil 1 litro más 10 U.I (Pitocin, Syntocinon). Cuello maduro.
Evacuación Uterina con Prostaglandinas
PG E-1 Tabletas 200 mcg. vía vaginal 200 - 400 mcg. vía oral. Refuerzo vía oral, de acuerdo a respuesta.
Uso de PG E-2
Ovulos de 20 mg. (cada 4 horas). Gel (5 mg). Efectos 2rios: fiebre, nauseas, vómitos, diarrea, hipertonía uterina.
Coagulopatía de Consumo
Liberación tromboplastina tejidos fetales. Depósito de fibrina intravascular materno. Consumo de fibrinógeno y plaquetas.
Óbito fetal: factores de riesgo y su papel en la prevención.
Prevención y Seguimiento
La mayoría de las muertes prenatales son prevenibles con una atención sanitaria de calidad durante el embarazo y el parto. Entre las causas principales de muerte prenatal se incluyen las complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto, el embarazo prolongado, las infecciones maternas como el paludismo, la sífilis y el VIH, las afecciones maternas como la hipertensión y la diabetes, y la restricción del crecimiento fetal (cuando un feto no puede alcanzar su potencial de crecimiento y, por lo tanto, su tamaño es menor de lo que debería ser).
Las muertes prenatales están muy vinculadas a los determinantes sociales y económicos adversos de la salud. La prevención y la atención adaptada a las necesidades de los usuarios deben integrarse en todo el proceso de atención de la salud materna y más allá. Es preciso hacer más para integrar la prevención de la muerte prenatal en los programas mundiales y nacionales a fin de brindar una atención de salud de alta calidad a las mujeres, los adolescentes y los recién nacidos.
Medidas Preventivas
- Control prenatal adecuado.
- Determinación de riesgo perinatal.
- Detectar y corregir complicaciones madre.
- Monitorizar bienestar fetal: peso materno, L.A, crecimiento útero, movimientos fetales.
- Evaluar cuidadosamente embarazos prolongados.
Apoyo Emocional y Psicológico
La muerte fetal es uno de los problemas obstétricos con mayor implicación psicológica tanto para la pareja como para el personal sanitario. Tener que afrontar la pérdida de un bebé antes de su nacimiento es un momento especialmente duro y difícil de superar en los futuros padres, que esperan con ilusión la llegada de un hijo durante todo el embarazo. El apoyo entre ambos miembros de la pareja es fundamental para evitar los estados de ansiedad y depresión.
Por tanto, es importante que el médico informe de la muerte fetal en presencia de ambos padres o, si no es posible, que la madre se encuentre en compañía de algún familiar o amigo. A continuación, se informará de que el diagnóstico definitivo de la causa solo podrá establecerse por medio de una autopsia fetal, aunque no siempre es concluyente. Es importante valorar esta opción con el objetivo de evitar complicaciones similares en un futuro embarazo.
Los cambios y las emociones que experimentan las mujeres tras una muerte fetal son similares a los que se producen tras un aborto espontáneo. La pesadumbre es un proceso normal para romper lazos emocionales con el muerto y reanudar la vida. Las etapas de la pesadumbre incluyen: choque, búsqueda y añoranza, desorganización, reorganización. Depende de las circunstancias de la muerte, la actitud y el apoyo del profesional, y la actitud de la pareja hacia el embarazo.
Problemas psicológicos incluyen ansiedad en embarazos posteriores, especialmente en la fecha en que se perdió el anterior. Puede haber un cambio de obstetra y de clínica para evitar asociaciones con la pérdida anterior. Es fundamental el apoyo psicológico.
Mortalidad Fetal: Indicador de Calidad
La mortalidad fetal es un indicador de cuidado materno y un indicador de calidad de atención prenatal. Disminuye al mejorar la atención obstétrica. La mayoría de las publicaciones consideran muerte fetal la que ocurre después de las 20 semanas. Si se presenta antes de las 20 semanas, es aborto. La mortalidad fetal temprana ocurre antes de las 20 semanas (feto < 500gr). La intermedia ocurre entre 20 y 27 semanas (feto entre 500 y 999 gr). La tardía ocurre a partir de las 28 semanas (feto de 1,000 gr a más).
En países desarrollados, la frecuencia es de 0.5 por 1,000 nacidos vivos (n.v.). En países en vías de desarrollo, es de 30 por 1,000 n.v. Es indispensable realizar necropsia para un mejor diagnóstico, disminuir la causa no determinada, guiar el tratamiento materno y prevenir la recurrencia.