La inserción de catéteres venosos centrales (CVC) en neonatos y lactantes pequeños es una técnica difícil y de riesgo. El acceso más habitual es el de yugular interna; sin embargo, en neonatos y lactante pequeños es técnicamente más difícil que a otras edades. La canalización venosa central es un procedimiento esencial en los niños críticamente enfermos.
Sin embargo, en neonatos y lactantes pequeños, debido al menor calibre de los vasos y la proximidad de otras estructuras, es una técnica difícil y con mayor riesgo de complicaciones mecánicas inmediatas. La vena yugular interna puede ser muy difícil de canalizar, ya que se colapsa con la respiración y una mínima presión del transductor. El uso de la ECO para localizar las estructuras vasculares y guiar la punción ha disminuido la incidencia de complicaciones en el acceso femoral, pero su uso en el acceso yugular no ha mostrado una clara superioridad, posiblemente debido a que el espacio para maniobrar con la sonda es muy limitado, lo que obliga en la mayoría de los casos a un abordaje transversal fuera de plano sin control directo de la punta de la aguja.
El acceso supraclavicular al tronco braquiocefálico (TBC) guiado por ecografía es una alternativa factible y segura en neonatos y lactantes muy pequeños. Presentamos nuestra experiencia preliminar con esta nueva técnica de canalización venosa central aplicable a neonatos y lactantes pequeños: el acceso supraclavicular del tronco braquiocefálico (TBC) guiado por ECO.
Métodos y Pacientes
Se realizó una serie de casos de neonatos y lactantes de peso inferior a 5 kg en los que se ha intentado la canalización guiada por ECO del TBC mediante abordaje supraclavicular. Se utilizó un abordaje longitudinal en plano del TBC desde la fosa supraclavicular con un transductor lineal de 12 Hz o microconvex de 8 Hz. Todas las canalizaciones fueron realizadas por el mismo operador, un pediatra con experiencia previa en la canalización guiada por ECO.
El lactante se colocó en posición de Trendelenburg a -30°, con un rodete debajo de los hombros y la cabeza rotada 45° al lado contralateral al de la canalización. Se utilizó un ecógrafo portátil equipado con sonda lineal de 12 Hz y microconvex de 8 Hz. Se realizó una exploración en 2D y Doppler-color de las venas yugulares, subclavia y TBC para definir la anatomía, el calibre de los vasos y su permeabilidad.
Para la visualización del TBC, primero se obtiene un plano transversal de la yugular y la carótida internas, se desliza el transductor inferiormente siguiendo la vena yugular interna hasta la fosa supraclavicular y se bascula hacia adelante para visualizar la vena subclavia y el TBC en su eje largo. Para definir una trayectoria segura de la aguja, deben identificarse mediante la maniobra de basculación primero la arteria subclavia y, posteriormente, la vena subclavia y el TBC. Además, debe identificarse la pleura y, en caso de canalizar el TBC izquierdo, el arco aórtico.
A continuación, se procede a la punción con una aguja introductora de 22 gauges bajo visualización directa en plano desde la lateral de la fosa supraclavicular, que se dirige hacia el vaso evitando el resto de las estructuras. Una vez que se consigue aspirar sangre sin resistencia, se introduce una guía metálica flexible y se completa la canalización venosa de la forma habitual. En nuestros casos, hemos utilizado una guía recta de 0,46 mm de diámetro. La posición de la guía, del dilatador y del catéter se puede comprobar con la ecografía durante el procedimiento. El tamaño del catéter se elige en función del calibre del vaso, de forma que el diámetro externo del catéter no supere aproximadamente un tercio de la luz del TBC. En nuestra serie, utilizamos catéteres venosos centrales (CVC) bilumen de 3 French/6 cm y 4 French/8 cm. Tras la canalización, la posición del CVC se comprobó con radiografía.
Resultados
Se incluyó a 6 pacientes con una mediana (rango) de peso de 2,1 (0,94-4,1) kg y edad de 1,9 (0,6-4) meses. En 4 de ellos, la indicación de la técnica fue la imposibilidad de canalizar ningún otro acceso venoso central (incluida la vena yugular mediante técnica ecoguiada), mientras que en 2 el procedimiento fue electivo tras haber explorado con ecografía el resto de las venas.
En 3 pacientes se canalizó el TBC derecho y en los otros 3 el TBC izquierdo. En 4 pacientes se consiguió la canalización en el primer intento, mientras que en los otros 2 pacientes se precisaron 2 intentos. No se observaron complicaciones relacionadas con el procedimiento ni con la permanencia del catéter, siendo los CVC retirados al cabo de 9 (6-15) días. Los pacientes no presentaron signos de infección relacionada con el catéter y los cultivos de la punta del catéter fueron negativos.
Discusión
El tronco braquiocefálico (TBC) es la vena de mayor calibre accesible a la canalización percutánea y su visualización con ECO en niños pequeños es sencilla debido a su situación superficial. Tiene la ventaja de permitir un abordaje longitudinal en plano con control de la aguja en todo momento, habiéndose demostrado buenos resultados en anestesia pediátrica. Sin embargo, la experiencia con este abordaje es muy escasa en neonatos y lactantes pequeños críticamente enfermos.
El TBC izquierdo ofrece ciertas ventajas respecto al derecho, ya que su trayectoria es más directa hacia la vena cava superior, lo que se ha correlacionado con mayores tasas de éxito en el primer intento y menor incidencia de complicaciones. La canalización del TBC puede realizarse desde un lateral del paciente sin «competir» con el manejo de la vía aérea, lo cual es importante en lactantes y neonatos críticos donde el espacio para maniobrar en un campo estéril es muy escaso. Además, se ha demostrado útil en pacientes con diátesis hemorrágica, ya que la zona de punción supraclavicular se puede comprimir, lo que facilita la hemostasia.
Nuestra serie, aunque limitada en número, incluye a pacientes más pequeños que la mayoría de los publicados (edad media de 1,9 meses y peso medio de 2,1 kg), siendo nuestros resultados concordantes con los previamente publicados en cuanto a tasa de éxito en la canalización (66% en el primer intento y 100% en el segundo intento) y complicaciones (0%). Es reseñable el neonato de menor peso de la serie, un pretérmino de 25 semanas de edad gestacional con 940 g de peso y 28 días de vida en el momento de la canalización, que estaba sometido a ventilación mecánica invasiva y presentaba una sepsis nosocomial. No disponía de ningún acceso vascular al haber fracasado múltiples intentos de canalización central y periférica. En este paciente se consiguió el acceso al TBC izquierdo en el primer intento, lo que permitió el tratamiento de su sepsis.
Como cualquier otra técnica nueva, es preciso conocer sus puntos críticos y tener en cuenta la curva de aprendizaje de la misma. Uno de los puntos críticos con la técnica descrita es mantener en todo momento un control visual de la aguja mientras se avanza hacia el vaso, lo que exige cierto grado de destreza y coordinación manual, ya que el plano ecográfico tiene un grosor de apenas 1 mm y cualquier desplazamiento puede hacer perder la visión de la aguja con el riesgo potencial de complicaciones inmediatas. Por ello, la experiencia previa y el entrenamiento con la ECO son fundamentales antes de intentar este acceso.
3D Cómo hacer: Inserción ecoguiada de Catéter en Yugular Interna (Largo) - Ultrasonido SonoSite
El acceso supraclavicular al TBC guiado por ecografía es una alternativa factible y segura en neonatos y lactantes muy pequeños. Son necesarios más estudios antes de su utilización rutinaria en la práctica clínica.
El tratamiento endovascular del tronco braquiocefálico arterial y la arteria subclavia se ha convertido en una opción eficaz y de bajo riesgo para el manejo de estenosis y otras patologías vasculares. El tronco arterial braquiocefálico, también conocido como arteria innominada, es una arteria principal en el sistema circulatorio humano. Surge de la aorta ascendente y se divide en la arteria carótida común derecha y la arteria subclavia derecha. Las lesiones oclusivas del tronco braquiocefálico (TBC) son una forma particular y poco frecuente de la enfermedad arteriosclerótica de los troncos supraaórticos. El tratamiento endovascular ha demostrado ser una opción terapéutica segura y eficaz para este tipo de lesiones.
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