La cirugía del cáncer gástrico es un procedimiento complejo con una incidencia significativa de complicaciones posoperatorias. Los protocolos de Recuperación Intensificada Después de la Cirugía (ERAS) se han propuesto como una estrategia para optimizar la atención perioperatoria y mejorar los resultados. Sin embargo, su efectividad en el contexto de la cirugía de cáncer gástrico sigue siendo un tema de debate.
El presente estudio, denominado POWER 4, fue un estudio de cohortes prospectivo multicéntrico realizado en 72 hospitales españoles. El objetivo principal fue evaluar la asociación entre la aplicación de los componentes individuales de los protocolos ERAS y las complicaciones posoperatorias en pacientes sometidos a cirugía electiva por cáncer gástrico. El estudio también analizó la adherencia a los protocolos ERAS y su impacto en los resultados generales.
Metodología del Estudio
Se incluyeron en el estudio 743 pacientes adultos sometidos a gastrectomía subtotal o total, tanto por vía laparoscópica como abierta, para el tratamiento del cáncer gástrico. El período de reclutamiento en cada hospital participante fue de tres meses, comprendido entre octubre de 2019 y septiembre de 2020. Se excluyeron cirugías de emergencia, procedimientos endoscópicos y cirugías gástricas no oncológicas. El seguimiento de los pacientes se extendió por 30 días después de la cirugía.
Se evaluó la adherencia a 22 componentes individuales de los protocolos ERAS, basados en las directrices de la ERAS Society® para cirugía gástrica. La información se recopiló a través de la plataforma Castor EDC. Los centros participantes se autodeclararon como centros con o sin un protocolo ERAS establecido para cirugía gástrica. Los resultados primarios incluyeron complicaciones posoperatorias moderadas a graves dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. Los resultados secundarios abarcaron el número total de complicaciones posoperatorias, la adherencia a la vía ERAS, la mortalidad a 30 días y la estancia hospitalaria (LOS).
Las complicaciones posoperatorias se definieron previamente y se clasificaron como leves, moderadas o graves según las definiciones de European Perioperative Clinical Outcome (EPCO). Para garantizar la validez de los datos, estos fueron validados y auditados por otro investigador del sitio no involucrado en la recopilación inicial.
Resultados Principales
Un total de 743 pacientes de 72 centros fueron incluidos en el análisis. De estos, 211 pacientes (28.4%) fueron incluidos en centros autodeclarados como ERAS. La mediana de edad fue de 70 años, y el 60% de los pacientes eran hombres. En comparación con el grupo no ERAS, los pacientes en el grupo ERAS recibieron con mayor frecuencia terapia neoadyuvante y fueron tratados en centros con un programa de Manejo de la Sangre del Paciente (PBM). La duración de la cirugía fue mayor en el grupo ERAS.
En cuanto a los resultados, 172 pacientes (23.1%) experimentaron complicaciones moderadas a graves, y 245 pacientes (33%) sufrieron complicaciones posoperatorias totales. No se observaron diferencias significativas en la incidencia de complicaciones moderadas a graves (22.3% vs. 23.5%; OR, 0.92; P = 0.068) ni en las complicaciones posoperatorias totales entre los grupos ERAS y no ERAS (33.6% vs. 32.7%; OR, 1.05; P = 0.825).
La tasa general de adherencia a los elementos individuales de ERAS fue del 52% [IQR 45 a 60]. La adherencia fue significativamente mayor en los centros autodeclarados ERAS en comparación con los centros no ERAS (60% [IQR 52 a 70] vs. 50% [IQR 43 a 57]; P < 0.001). La adherencia a la mayoría de los elementos individuales de ERAS también fue mayor en la cohorte de centros ERAS.
Adherencia a ERAS y Resultados
Al analizar los resultados en función de los cuartiles de adherencia a ERAS, no se encontraron diferencias en el número de pacientes con complicaciones moderadas a graves, complicaciones totales, readmisiones, mortalidad o estancia hospitalaria entre el cuartil de mayor adherencia (Q1, > 60%) y el cuartil de menor adherencia (Q4, ≤ 45%). Los pacientes en el Q1 tuvieron una mayor incidencia de fuga anastomótica en comparación con los del grupo de baja adherencia (Q4). No se observaron otras diferencias significativas en las complicaciones predefinidas entre los grupos de mayor y menor adherencia.
Factores Asociados a Complicaciones y Estancia Hospitalaria
El análisis multivariante y multinivel de los elementos individuales de ERAS reveló una reducción estadísticamente significativa de las complicaciones moderadas a graves en aquellos pacientes que lograron la movilización temprana. Por el contrario, los pacientes que no recibieron preparación mecánica intestinal preoperatoria y cuidado nutricional posoperatorio presentaron un mayor número de complicaciones moderadas a graves. No se encontraron otras asociaciones para los demás elementos de ERAS.
Los pacientes que recibieron terapia neoadyuvante tuvieron un menor riesgo de complicaciones moderadas a graves. Por otro lado, los pacientes frágiles, con cirrosis, sometidos a gastrectomía total y con cirugías de mayor duración presentaron un mayor riesgo de complicaciones moderadas a graves.
La estancia hospitalaria (LOS) fue significativamente menor en pacientes en los que no se utilizó sonda nasogástrica y en aquellos que recibieron alimentación temprana. Sin embargo, los pacientes sometidos a gastrectomía total y aquellos que recibieron soporte nutricional posoperatorio tuvieron una estancia hospitalaria más prolongada. Ninguno de los otros elementos de ERAS, ni el tratamiento en un centro autodeclarado ERAS, se asociaron con una menor estancia hospitalaria.
RECUPERACION MEJORADA POSOPERATORIA Protocolo ERAS
Discusión
El hallazgo principal de este estudio es que ni el tratamiento en un centro autodeclarado ERAS ni una alta adherencia a las medidas ERAS se asociaron con mejores resultados después de la cirugía electiva por cáncer gástrico. Si bien los protocolos ERAS han demostrado ser exitosos en la cirugía colorrectal, su implementación y efectividad en la gastrectomía presentan particularidades y controversias.
A pesar de la adherencia significativamente mayor en los centros ERAS, esta no se tradujo en una mejoría de los resultados posoperatorios. Esto sugiere que la simple autodeclaración como centro ERAS o la implementación parcial de las medidas perioperatorias no son suficientes para optimizar la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía de cáncer gástrico.
Los resultados del estudio indican que algunos elementos individuales de ERAS, como la movilización temprana, la preparación intestinal preoperatoria y el soporte nutricional, podrían tener un impacto en los resultados posoperatorios. Sin embargo, la falta de beneficios generalizados subraya la necesidad de una implementación completa y estandarizada de los protocolos ERAS, así como de una investigación adicional para identificar los componentes más críticos y las poblaciones de pacientes que más se beneficiarían.
| Tipo de Complicación | Centros ERAS (%) | Centros No ERAS (%) | OR (IC 95%) | P-value |
|---|---|---|---|---|
| Moderadas a Graves | 22.3 | 23.5 | 0.92 (0.59 a 1.41) | 0.068 |
| Totales | 33.6 | 32.7 | 1.05 (0.70 a 1.56) | 0.825 |
