Tratamiento de la Suspensión de la Producción de Leche y Óbito Fetal

Introducción

La producción de leche materna comienza en el momento en que la placenta se separa del útero, independientemente del tipo de parto (vaginal o cesárea) o si el bebé nace con vida o sin ella. En estas situaciones, nos encontramos con dos opciones: la continuación con la lactancia o su inhibición. La lactogenésis es un aspecto no reconocido por las madres que experimentan una muerte perinatal. Debemos tener en cuenta que la lactancia materna es una expresión de maternidad.

Manejo de la Leche Materna Tras la Pérdida Perinatal

Durante el período delicado y sensible después de perder un bebé, las familias atraviesan muchas dificultades. Es normal que las madres no sepan por dónde empezar a enfrentar la pérdida. Una de las dificultades que una madre enfrenta inmediatamente es qué hacer con la leche en sus mamas. Hemos recogido información para ayudar a la madre y a las personas que le brindan apoyo a tomar la decisión que sea adecuada para todas las personas involucradas.

Si aún no tiene leche, puede que le “baje” la leche incluso después de la pérdida de su bebé. Eso puede ser sorprendente y doloroso, tanto emocional como físicamente. Es posible que usted ya tuviera una producción de leche establecida si el bebé era más grande en el momento de la pérdida. Hay varias opciones sobre qué hacer con la leche que produce. No hay una decisión correcta o equivocada, solo el camino que usted crea que es adecuado seguir.

Opciones para la Gestión de la Leche Materna

• Almacenamiento de leche: Puede almacenar su leche de manera segura hasta que usted lo decida.
• Donación de leche: Como parte del proceso de sanación, algunas madres donan la leche que habían almacenado o siguen extrayéndose para honrar a su bebé y ayudar a otros bebés enfermos que la necesitan. Hay bancos de leche materna en todo el mundo y son similares a los bancos de sangre. La leche materna que se dona a un banco se pasteuriza y se envía a hospitales para ayudar a bebés enfermos. Las donantes de leche son seleccionadas por teléfono y reciben más información sobre el proceso. Las pruebas, los insumos y el envío de la leche corren a cargo del banco de leche. No recomendamos a ninguna madre que dé su leche directamente a otra madre.
• Extracción de leche para el proceso de sanación: Algunas madres deciden seguir extrayendo leche de sus mamas para ayudarse a sí mismas en el proceso de sanación, para donarla, o por otros motivos. Algunas lo hacen poco tiempo, mientras que otras lo prolongan más. El proceso de dejar de producir leche se puede empezar en cualquier momento.

Métodos para Detener la Producción de Leche

La producción de leche materna funciona mediante la oferta y la demanda. A más leche sacas, más leche tienes. Si se queda leche dentro del pecho, nuestro cuerpo se regula solo gracias a una enzima el FIL (Factor Inhibidor de la Lactancia), que se encarga de gestionar la producción. Cuanta más cantidad de esta hormona sale con la leche cuando el bebé mama o cuando extraemos leche con el sacaleches, más leche se produce.

Se trata de que cada vez saques menos leche del pecho, de forma progresiva. Cuando te moleste el pecho, saca un poco de leche pero deja un poco dentro. Tienes que ir sacando la cantidad mínima que te sirva para no tener dolor pero que a la vez permita a la glándula entender que debe reducir la producción. Es un proceso bastante intuitivo y cada madre encuentra por sí misma cuánta leche necesita sacarse para encontrarse bien mientras sigue disminuyendo la producción. Habrá un momento en que será evidente que el pecho ya no necesita este vaciado continuo y será el momento de parar. La leche no se deja de producir de inmediato. La producción puede disminuir pero la leche tarda años en desaparecer completamente.

Inhibición Natural de la Lactancia

La inhibición natural de la lactancia materna se refiere a parar la galactopoyesis. Este método se basa en no estimular el pecho. Solo se aconsejará aliviar la tensión del pecho cuando se produzca ingurgitación. Esta extracción se aconseja hacerla manual hasta conseguir el alivio. La producción va directamente ligada al feedback del vaciado del pecho. En la propia leche encontramos el FIL (factor inhibidor de la lactancia). Esta proteína gestiona la producción de leche realizando un feedback negativo, cuanto mayores sean los niveles de FIL acumulados en el pecho, menor será la producción. Por lo que nos interesa no vaciar demasiado el pecho y solo hacerlo en función de la sensación de congestión y molestia que provoque en la madre. Un pecho demasiado lleno tampoco es un escenario deseable, el dolor que genera la tensión unido al potencial riesgo de infecciones puede ser algo contraproducente. Lo ideal es llegar a un equilibrio, conseguir un vaciado parcial del pecho con el fin que el FIL pueda ir reduciendo la producción mientras intentamos evitar las posibles complicaciones. Dicho vaciado puede llevarse a cabo limitando el tiempo de succión del bebé, o de forma más controlada realizando extracción manual de leche o bien usando un sacaleches. El proceso en sí mismo no es más que un destete dirigido. Tras varios días es probable que las molestias hayan disminuido notoriamente por lo que ya no necesitaremos un vaciado tan frecuente. Habrá un momento en que será evidente que el pecho ya no necesita este vaciado continuo y será el momento de parar. La eliminación definitiva de leche puede alargarse mucho en el tiempo.

Inhibición Farmacológica de la Lactancia

La supresión completa de la lactancia puede lograrse mediante el uso de fármacos que inhiben la liberación de prolactina de la hipófisis. La prolactina es la hormona liberada por los lactótrofos de la glándula pituitaria anterior en respuesta al amamantamiento. Es la principal señal hormonal responsable de la estimulación de la síntesis de leche en las glándulas mamarias. La secreción de prolactina está bajo inhibición crónica ejercida por la dopamina, que se libera de las neuronas del núcleo arqueado del hipotálamo hacia la vascularización portal hipofisaria. La succión de los bebés activa los sistemas ascendentes que disminuyen la liberación de dopamina de este sistema, lo que da como resultado una mayor capacidad de respuesta a las hormonas liberadoras de prolactina, como la hormona liberadora de tirotropina. Debemos entender entonces que el sistema endocrino juega un papel central en muchos aspectos de la lactancia.

Históricamente han existido numerosas opciones farmacológicas para provocar la inhibición de la leche. Dichos tratamientos no son inocuos para el cuerpo. La gran mayoría de ellos son agonistas de los receptores de la dopamina.

Cabergolina

La cabergolina es sencilla, eficaz y generalmente segura cuando se administra a mujeres puérperas que desean o necesitan suprimir la lactancia. En España está considerado el medicamento de elección para la inhibición de la leche. La cabergolina inhibe la secreción de leche materna en el 75-80% de los casos y reduce la congestión y dolor en las mamas en 9 de cada 10 mujeres. La cabergolina puede tener efectos secundarios en hasta un 16% de mujeres.

Si la lactancia aún no se ha establecido, se administra una dosis única de 1 mg de cabergolina durante el primer día después del parto. Si la lactancia ya se ha establecido, por ejemplo, en casos de muerte neonatal o cuando la madre decide continuar con la lactancia y posteriormente opta por inhibirla, se recomienda una dosis de 0,25 mg de cabergolina cada 12 horas durante 2 días (4 dosis).

La cabergolina, un derivado del cornezuelo del centeno es un agonista de los receptores de dopamina. En referencia a la dosis utilizada, existe una relación dosis-respuesta, la tasa más alta de éxito completo se logró con 1 mg de cabergolina, dosis única, con un tiempo hasta el cese entre 0 y 1 día. La eficacia de la cabergolina no es inferior a la bromocriptina para la inhibición de la lactancia, con la ventaja añadida que se asocia con menos síntomas de rebote y efectos adversos. La cabergolina es siete veces más selectiva hacia los receptores D2 que la bromocriptina. Los efectos adversos más habituales son náuseas, dolor de cabeza y mareos y se describieron como de corta duración, de resolución automática y dependientes de la dosis. Un estudio de farmacovigilancia informó 29 eventos "graves" de un total de 175 eventos en 72 informes de casos, que incluyeron eventos tromboembólicos y neurológicos. Cuatro estudios de caso se dirigieron específicamente a la población psiquiátrica, y la mitad informó síntomas psiquiátricos después de la administración de cabergolina. La cabergolina no debe utilizarse en mujeres con hipertensión inducida por el embarazo, por ejemplo, preeclampsia o hipertensión posparto, ni en hipertensas no controladas a menos que el beneficio potencial se considere mayor que el riesgo posible.

El efecto del fármaco inhibidor de la lactancia no es irreversible. Si con posterioridad a su administración la madre decide relactar, puede hacerlo ofreciendo el pecho al niño con gran frecuencia, y estimulando el pecho con otros medios como la extracción manual o mediante sacaleches. El hecho de haber tomado cabergolina no se ha asociado con ningún efecto adverso sobre el bebé ni la leche en sí misma por lo que se puede reiniciar la lactancia de inmediato.

Bromocriptina

La bromocriptina no debe utilizarse de forma rutinaria para detener la producción de leche materna. Las directrices de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) establecen que el medicamento no debe utilizarse de forma rutinaria para prevenir o detener la producción de leche tras el parto. El CMDh acordó que los medicamentos solo deben utilizarse con este fin (en dosis de hasta 2,5 mg) cuando existan razones médicas de peso para interrumpir la lactancia, como la necesidad de evitar una mayor angustia tras la pérdida del bebé durante o justo después del parto, o en madres con infección por VIH, que no deben amamantar a sus hijos.

La bromocriptina es un agonista de la dopamina. La dosis utilizada para inhibir la lactancia es 1,25 mg (1/2 comprimido) el primer día con el desayuno y con la cena, seguido de 1 comprimido dos veces al día durante 14 días. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible después del parto. Entre sus principales efectos secundarios se encuentran trastornos cardiovasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular), neurológicos (convulsiones) y psiquiátricos (alucinaciones, episodios maníacos) incluso en algunos casos llegando a la muerte. Por ello, no se debe utilizar en mujeres con hipertensión arterial no controlada, trastornos hipertensivos del embarazo (eclampsia, preeclampsia o hipertensión durante el embarazo), hipertensión posparto, antecedentes de cardiopatía isquémica u otras patologías cardiovasculares graves, así como en aquellas con síntomas o antecedentes de patología psiquiátrica severa. La tensión arterial de las pacientes debe vigilarse durante el tratamiento, en particular durante los primeros días.

Cinco ensayos (107 mujeres) informaron que la bromocriptina fue mejor que ningún tratamiento para interrumpir la lactancia en la primera semana después del parto. Tres ensayos (107 mujeres) indicaron que la bromocriptina redujo significativamente la proporción de mujeres que lactaban en comparación con ningún tratamiento, en el momento del parto o dentro de los siete días posteriores al mismo.

Otros Fármacos y Métodos

La piridoxina (vitamina B6) es una opción si la cabergolina está contraindicada. Se han probado otros agentes farmacológicos (clomifeno, tamoxifeno, prostaglandinas, piridoxina, oxitocina y una preparación homeopática) en ensayos individuales pequeños. La evidencia para apoyar los tratamientos para interrumpir la lactancia es limitada.

No se recomienda vendar los pechos. Las duchas calientes pueden ayudar a estimular la salida de leche y a reducir la presión y las molestias. Es normal sentir un poco de dolor en el útero y tener algo de sangrado cuando estás sacando leche. Esto pasa porque se libera una hormona llamada oxitocina durante este proceso.

No hay suficiente evidencia científica que compruebe la efectividad de infusiones de salvia, menta o té de jazmín para inhibir la lactancia. A pesar de esto, siguen siendo relativamente populares para este fin.

Inducción de Muerte Fetal en el Aborto

La inducción de muerte fetal antes de un aborto con medicamentos o de una dilatación y evacuación (D y E) a las 13 semanas o más de gestación no aumenta la seguridad del aborto. Algunos profesionales de la salud inducen la muerte fetal antes de un aborto con medicamentos o de una D y E a las 13 semanas o más de gestación por una variedad de razones. Las usarias, los prestadores de servicios o el personal de salud podrían preferir que la muerte fetal ocurra antes del procedimiento de aborto, o esto podría ser dictado por las prácticas del establecimiento de salud.

Métodos de Inducción de Muerte Fetal

En una serie de casos, que incluyó casi 5000 abortos por D y E después de una inyección de digoxina, se encontraron tasas de partos fuera de las instituciones de salud (0.3%) e infección (0.04%) que los autores concluyeron eran aceptablemente bajas.

Para aplicar una inyección de cloruro de potasio o xilocaína se necesita destreza en las técnicas guiadas por ultrasonido y hay mayor riesgo debido a la posibilidad de inyección intravascular materna, la cual puede causar un paro cardiaco.

Digoxina

En un estudio farmacocinético con ocho mujeres con embarazo entre 19 y 23 semanas de gestación, a quienes se les administró una inyección intraamniótica de 1 mg de digoxina antes de la D y E, los niveles de digoxina en el suero materno figuraban entre los niveles terapéuticos bajos y no estaban asociados con cambios cardiacos.

Un ensayo aleatorizado piloto sobre digoxina intraamniótica o intrafetal con dosis de 1 mg o 1.5 mg, mostró una tasa general de muerte fetal de 87% y ninguna diferencia en eficacia según la dosis o vía de administración.

En un estudio de cohorte prospectivo con 59 mujeres en proceso de interrupción del embarazo entre 21 y 30 semanas de gestación, una dosis de 2 mg de digoxina administrada por vía intraamniótica causó la muerte fetal en más del 90% de los casos, sin efectos adversos para la salud materna.

En un estudio de cohorte retrospectivo, que incluyó a 49 personas en proceso de aborto con medicamentos entre 20 y 27 semanas de gestación, la administración intraamniótica de 1 mg de digoxina causó muerte fetal en el 90% de los casos.

Complicaciones Asociadas a la Inducción de Muerte Fetal

En un estudio de cohorte retrospectivo, en el cual se compararon a las personas que recibieron inyección de digoxina antes de la D y E con controles históricos que no recibieron digoxina intrauterina se encontró un aumento en las complicaciones presentadas por las personas a quienes se les administró digoxina, entre las complicaciones se incluyen: más ingresos hospitalarios, más partos fuera de las instituciones de salud y más infecciones intrauterinas.

Consideraciones sobre la Muerte Perinatal

La actitud ante la muerte perinatal ha sufrido cambios en los últimos años. El principal cambio ha sido en el manejo de este suceso por parte de los profesionales de la salud. Actualmente, sedar a la mujer en el proceso con el objetivo de convertir ese momento en un recuerdo borroso con la finalidad de hacer como que no ha pasado no es la meta.

La mortalidad perinatal se define como el número de muertes que se producen desde la semana 28 de gestación hasta los primeros siete días de vida por cada 1.000 nacidos vivos y muertos. El concepto y las definiciones varían según los países.

Definiciones Clave

• Muerte fetal: aquella que ocurre antes de la expulsión completa o extracción de la madre del producto de la gestación con independencia de las semanas de embarazo.
• Muerte fetal temprana: todas las muertes “in útero” de fetos de menos de 22 semanas de gestación y/o 500 gr. Se refiere por tanto a los abortos.
• Muerte neonatal: aquella que ocurre tras el nacimiento y antes de alcanzar los 28 días de edad.

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